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《甘肃省全面推开县级公立医院综合改革实施方案》访谈
访谈单位:中国•甘肃门户网站 访谈时间:2015-11-05 视力保护色:

 

  中国•甘肃门户网站:县级公立医院综合改革的总体要求是什么?

  郭玉芬:把深化公立医院改革作为保障和改善民生的重要举措,坚持保基本、强基层、建机制的基本原则,将公平可及、群众受益作为出发点和立足点,更加注重改革的系统性、整体性和协同性,统筹推进医疗、医保、医药“三医联动”,全面推开县级公立医院综合改革,着力解决群众看病就医问题。省、市、县相关部门加强分类指导,下放相关权限,给予政策支持。鼓励地方因地制宜,探索创新,力争尽快取得实质性突破。

  中国•甘肃门户网站:县级公立医院综合改革的主要目标是什么?

  郭玉芬:坚持公立医院公益性的基本定位。落实政府的领导责任、保障责任、管理责任、监督责任,充分发挥市场机制作用,建立起维护公益性、调动积极性、保障可持续的县级公立医院运行新机制。2015年,全省所有县(市)(不含市辖区,下同)全面启动县级公立医院综合改革。以破除“以药补医”机制为关键环节,以改革补偿机制和落实医院自主经营管理权为切入点,强化管理体制、运行机制、人事薪酬、服务价格、药品招标采购、医保支付、绩效考核等综合改革,不断优化我省公立医院改革“315”模式。2017年,初步建立现代医院管理制度,县域医疗卫生服务体系进一步完善,分级诊疗制度逐步建立,县级公立医院看大病、解难症水平明显提升,基本实现大病不出县,确保90%的病人在县域内就诊。

  中国•甘肃门户网站:如何联动改革,增强改革的系统性和协同性?

  郭玉芬:一是坚持三医联动,将县级公立医院改革纳入县域医改的总体范畴中,统筹谋划医疗、医保、医药三方面的改革问题;二是坚持上下联动,进一步巩固基层医改成效,夯实网底,发挥县级医院的龙头带动作用,不断完善县域医疗卫生服务体系;三是坚持区域联动,以设区的市为单位,统筹研究城市医院与县级医院、公立医院与专业公共卫生机构协同发展问题;四是坚持内外联动,将公立医院体制机制改革与外部政策调整、政府职能转变等结合,同时推进社会办医。

  中国•甘肃门户网站:县级公立医院功能定位是什么?

  郭玉芬:县级公立医院是公益二类事业单位,是县域内的医疗卫生服务中心、农村三级医疗卫生服务网络的龙头和城乡医疗卫生服务体系的纽带,是政府向县域居民提供基本医疗卫生服务的重要载体。其功能定位主要包括以下三个方面:一是承担县域居民的常见病、多发病诊疗,危急重症抢救与疑难病转诊工作;二是负责基层医疗卫生机构人员培训指导;三是开展传染病防控等公共卫生服务、自然灾害和突发事件紧急医疗救援等工作。

  中国•甘肃门户网站:建立检查检验、病理诊断、医学影像中心的意义是什么?

  郭玉芬:优质医疗资源在县域内分布很不均衡,病理诊断等方面的资源相对短缺,主要体现在县域内专业技术人才缺乏,专业人员水平不高,检验诊断设备不够等方面。通过建立检查检验、病理诊断、医学影像等中心,推进县域内医疗资源集约化配置,有利于最大限度发挥优质资源的辐射效应,提高使用效率,提升基层医疗卫生机构诊断水平和医疗质量,带动基层医务人员能力提升,还能够避免病患重复检查,控制医药费用上涨。

  中国•甘肃门户网站:如何支持和引导社会资本办医?

  郭玉芬:一是简政放权。放宽社会资本办医准入范围,清理取消不合理的规定。二是完善鼓励政策。完善社会办医在土地、投融资、财税、价格、产业政策等方面的鼓励政策,优先支持举办非营利性医疗机构,支持社会资本投向资源稀缺及满足多元需求服务领域。支持社会资本举办的医疗机构提升服务能力。非公立医疗机构医疗服务价格实行市场调节价。三是落实平等待遇。加快落实在市场准入、社会保险定点、重点专科建设、职称评定、学术地位、医院评审、技术准入等方面对非公立医疗机构和公立医疗机构实行同等对待政策。

  中国•甘肃门户网站:为什么要组建县级公立医院管理委员会?

  郭玉芬:一是解决管理职权分散的问题。长期以来,我国在公立医院的管理上职责不清,县级公立医院管理状况是“九龙治水”。其管理职权分散在组织(院长任免)、编办(编制管理)、财政(财政补助)、发展改革(基本建设和医疗服务定价)、人社(人事制度和收入分配制度)、卫生计生等部门,不同部门政策缺乏协调性、整体性,既难以形成系统的政策保障,也难以落实政府举办职能,维护公立医院公益性。二是解决政事不分、管办不分,出现监管缺位、越位等问题。

  通过组建县级公立医院管理委员会,建立统一、协调、高效的公立医院管理体制,一方面可以整合对县级公立医院的各项管理权,代表出资人,履行政府办医责任,实现所有权和管理权的分离,提高管理效能,合力强化对公立医院的治理;另一方面,是推进政事分开、管办分开,明晰政府权责,构建现代医院管理制度,完善医院独立法人地位的基础。组建县级公立医院管理委员会,利于建立决策、执行、监督相互制衡的治理机制,实现有激励有约束;利于合理界定政府不同部门之间、政府与公立医院之间的职责范围,进一步强化政府监管,使公立医院切实履行公共服务责任。

  中国•甘肃门户网站:为什么要破除“以药补医”机制?

  郭玉芬:“以药补医”是计划经济时期国家对公立医院补助有限,允许公立医院在药品进价基础上加价销售,以弥补政府投入不足和医院运行成本损耗的举措。这项政策曾经对于保障公立医院的运行和发展起到了积极作用。但是现阶段,实施“以药补医”政策产生了一些问题,由于医院、医生与药品生产流通企业利益密切相联,监管制度缺陷和投入不足,公立医院药品加成政策,在市场经济条件下发生变异而逐步演变成一种逐利机制。这种机制使公立医院运行偏离了公益性轨道,加重了百姓负担,损害了人民健康,腐蚀了医疗卫生队伍,绷紧了医患关系,损坏了政府形象,必须坚决破除。破除“以药补医”的核心是切断医院和医务人员与药品的任何经济利益联系,是斩断利益链,规范诊疗行为,控制医药费用不合理上涨,解决以药腐医,促进医患和谐,深化医改的必然要求,也是人民群众的热切期盼,更是医药行业健康发展的现实需要。

  中国•甘肃门户网站:为什么取消药品加成不能等同于破除以药补医?

  郭玉芬:取消加成其实并不等同于破除以药补医机制,取消药品加成仅仅是我们切断公立医院以药补医逐利机制的突破口和切入点。破除以药补医的机制涉及医药行业、医院和医生三个层面,取消药品加成只是切断了医院层面“医”和“药”的利益联系,并不能解决医生层面“医”和“药”的利益联系。进一步说,破除以药补医的核心是破除公立医院的逐利机制,否则还会出现以检查、化验养医的问题。破除逐利机制需要推动管理、补偿、分配等方面的综合改革,仅仅取消药品加成难以实现目标。

  中国•甘肃门户网站:如何通过破除“以药补医”,建立维护医院公益性的运行新机制?

  郭玉芬:取消药品加成是破除以药补医的第一步,2015年所有县级公立医院都要取消药品加成(中药饮片除外),医院由此减少的合理收入,通过调整医疗技术服务价格和增加政府补助,以及医院加强核算、节约运行成本等多方共担。在此基础上,要将破除以药补医的改革向纵深推进,这样,既降低药品价格,又规范药品使用,双管齐下控制药品费用,让群众切实得到改革红利。

  简言之,县级公立医院要通过综合改革建立维护医院公益性、调动积极性、保障可持续的运行新机制,就是使医院不与民争利,一心一意为人民健康服务。那么必须破除公立医院现行的创收机制,切断医务人员与服务收费之间的利益联系,从根本上化解医务人员与人民群众之间的利益冲突。以现行公立医院存在的问题为导向,通过取消药品加成,破除以药补医,合理调整医疗服务价格,重新确立起医疗技术服务价值观,落实政府投入,建立健全多渠道补偿、强化医院公益性考核,规范药品招标采购等方式构建县级医院运行发展新机制,加强能力建设,引导“以药养医”向“以技养医”转变,切实提升县级公立医院的医疗水平、服务质量和运行效率。

  中国•甘肃门户网站:当前医疗服务价格存在的主要问题是什么?

  郭玉芬:总体上看,当前医疗服务价格方面的主要问题是项目间比价不合理,诊疗、护理、手术价格偏低,检查治疗检验价格偏高;医疗服务项目名义价格偏低,群众实际支付费用偏高。一直以来,各地逐步提高部分体现医务人员技术劳务价值的项目价格,降低部分偏高项目价格,但受“以药补医”机制未从根本上破除、医疗机构用药和诊疗行为还不规范、医保基金支付水平也难以相应提高等因素制约,部分医疗服务价格难以调整合理,医疗服务比价关系尚未完全理顺。此外,医疗服务定价方式相对单一,目前以项目为主的医疗服务价格管理方式,虽然在一定程度上遏制了医疗机构自立项目、分解项目乱收费等情况,但对有效抑制医疗机构和医生诱导服务需求的能力不足,增加了不必要医疗费用。

  中国•甘肃门户网站:如何合理调整医疗服务价格?

  郭玉芬:要按照“总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位”的原则,合理调整医疗服务价格。从调价空间上看,一是要进一步改革完善药品和耗材集中招标采购工作,降低虚高价格;二是要规范医生诊疗行为,合理使用药品和耗材,减少药品的使用数量,特别是价格较高的药品数量。由此降低的药品、耗材费用,主要用于调整医疗服务价格,不得直接返还医院。从调价项目上看,要降低大型医用设备检查治疗、检验价格,合理调整提升体现医务人员技术劳务价值的医疗服务价格,特别是诊疗、手术、护理、床位、中医等服务项目价格。从调整机制上看,一是要建立以成本和收入结构变化为基础的动态调整机制;二是要建立价格调整政策与医保支付政策相衔接的协同推进机制。

  中国•甘肃门户网站:政府举办县级公立医院有哪些投入责任?

  郭玉芬:中共中央国务院《关于深化医药卫生体制改革的意见》(中发〔2009〕6号)明确要求,要落实公立医院政府补助政策。逐步加大政府投入,主要用于基本建设和设备购置、扶持重点学科发展、符合国家规定的离退休人员费用和补贴政策性亏损等,对承担的公共卫生服务等任务给予专项补助,形成规范合理的公立医院政府投入机制。对中医院(民族医院)、传染病院、精神病院、职业病防治院、妇产医院和儿童医院等在投入政策上予以倾斜。国务院办公厅《关于县级公立医院综合改革试点的意见》(国办发〔2012〕33号)、《关于全面推开县级公立医院综合改革的实施意见》(国办发〔2015〕33号)等文件均明确要求全面落实政府对县级公立医院符合规划的基本建设和设备购置、重点学科发展、人才培养、符合国家规定的离退休人员费用、政策性亏损,以及承担公共卫生任务和紧急救治、支农、支边公共服务等投入政策。这是维护公立医院公益性的重要保证,是推动公立医院改革发展的重要前提。

  中国•甘肃门户网站:县级公立医院如何进行药品采购?

  郭玉芬:全面落实国务院办公厅《关于完善公立医院药品集中采购工作的指导意见》(国办发﹝2015﹞7号)和省政府即将印发的《关于完善公立医院药品集中采购工作的实施意见》。县级公立医院使用的药品,同样依托省级药品集中采购平台,实行分类采购。分类采购是县级公立医院药品集中采购的一大亮点。一是对临床用量大、采购金额高、多家企业生产的基本药物和非专利药品,采取双信封制公开招标采购。二是对部分专利药品、独家生产药品,建立公开透明、多方参与的价格谈判机制,合理降低药品价格。三是对妇儿专科非专利药品、急(抢)救药品、基础输液、临床用量小的药品和常用低价药品,实行集中资格审查后挂网,由医院直接阳光采购。四是对临床必需、用量小、市场供应短缺的药品,由国家招标定点生产、议价采购。五是对于临床必需、急救、用量小、短缺不宜采购药品由省卫生计生委组织相关专家筛查直接挂网采购或动用省级医药储备,以保证临床用药需求。六是对采购周期内新批准上市的药品,医疗机构可根据疾病防治需要,经过医疗机构药事管理与治疗学委员会讨论,并做药物经济学和循证医学评价后,进行备案采购。七是对麻醉药品、精神药品、防治传染病和寄生虫病的免费用药、国家免疫规划用疫苗、计划生育药品及中药饮片,按国家现行规定采购。

  中国•甘肃门户网站:如何发挥各类医疗保险对医疗服务行为和费用的调控引导和监督制约作用?

  郭玉芬:一是完善医保付费制度。建立以按病种付费为主,按人头、按床日等复合型付费方式。二是加强重点指标监控。对基本医保目录外药品使用率、药占比、次均费用、参保人员负担水平、住院率、平均住院日、复诊率、人次人头比、转诊转院率、手术和择期手术率等指标的监控。三是积极推进信息公开。定期对定点医疗机构医疗服务质量、均次(病种)费用、参保(合)患者医疗费用实际补偿比等进行公示。四是建立谈判和分担机制。加快建立各类医疗保险经办机构和定点医疗机构之间公开、平等的谈判协商机制和利益共享、风险分担机制。五是建立医疗机构合理用药、合理诊疗的内在激励机制,逐步将医保对医疗机构服务监管延伸到对医务人员医疗服务行为的监管。六是加大对骗保欺诈行为的处罚力度。坚持不断完善稽查制度,加强内部监控,定期组织开展外调,对使用假票据、虚开金额等骗保行为加大处罚力度。

  中国•甘肃门户网站:如何推进县级公立医院薪酬分配制度改革?

  郭玉芬:推进县级公立医院薪酬分配制度改革,要坚持公益导向,强化政府对公立医院薪酬制度改革中的责任和投入,加强运行管理的宏观调控和监督评价;要坚持均衡发展,缩小同一地区城乡之间、不同类别级别医疗机构之间、同种岗位医务人员之间薪酬水平差距,加大边远地区和基层倾斜支持力度,促进区域医疗卫生资源合理配置;要坚持规范管理,加强公立医院运营的精细化管理,充分发挥薪酬分配的激励作用,实现奖优罚劣、多劳多得、优绩优酬。

  推进县级公立医院薪酬分配制度改革,一是合理确定薪酬水平。借鉴国内已有成功经验,参考国际通行惯例,参照各行业薪酬水平现状,紧紧围绕医疗卫生行业特点,体现培养周期、职业风险、技术难度、社会责任等要素,反映医务人员技术劳务价值,合理确定医务人员薪酬水平,并建立动态调整机制。在国家薪酬改革方案出台前,各县(市)可先行探索制定县级公立医院绩效工资总量核定办法。二是优化收入结构、完善绩效工资制度。逐步提高基本工资占总收入的比例,规范兼职兼薪管理。要坚持正确的价值取向,医院通过科学的绩效考核自主进行收入分配,做到多劳多得、优绩优酬,重点向临床一线、业务骨干、关键岗位以及支援基层和有突出贡献的人员倾斜,合理拉开收入差距,避免“大锅饭”,充分调动起医务人员发挥“正能量”的积极性。三是严禁给医务人员设定创收指标,严禁将医务人员收入与医院的药品、检查、治疗等收入挂钩。

  中国•甘肃门户网站:如何加强县级公立医院能力建设?

  郭玉芬:一是加强硬件建设。按照“填平补齐”原则,继续推进县级公立医院建设。二是加强软件建设。以降低县外转出率为目标,明确需要重点加强建设的相关临床和辅助科室,同步提升人才、技术、学科和管理能力。省、市、县级政府相关部门可以采取多种方式,在对口支援、人才引进、骨干培养等方面形成政策叠加效应。三是加强信息化建设。积极推进以医院管理和电子病历为重点的医院信息系统建设,加强居民电子健康档案、电子病历、公共卫生、新农合等系统的互联互通和信息共享,积极推动远程医疗系统建设。

  中国•甘肃门户网站:如何建立上下联动的分工协作机制?

  郭玉芬:健全省、市级医院医生到县级医院、县级医院医生到乡镇卫生院多点执业制度。省、市、县、乡医疗机构要建立“固定(固定人员、固定时间、固定地点)、有序(有计划、有目标、有任务)、紧密(责权对等、利益分享、风险共担)”的医师多点执业医疗服务体系,建立起一对一的帮扶关系,帮助基层医疗机构培养专科医师,加强专科建设,健全完善诊疗科目,夯实临床专科基础。

  中国•甘肃门户网站:在县域内怎样推动建立分级诊疗制度?

  郭玉芬:根据《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》(国办发〔2015〕70号),构建基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式。门诊病人村级占50%左右,乡级占40%左右,县级占10%左右,各县在省上确定的县级医疗机构100个病种、乡镇卫生院(社区卫生服务中心)50个病种实施分级诊疗的基础上,根据县域常见病、多发病发病情况适当增加病种,三级医疗机构主要提供急危重症和疑难复杂疾病的诊疗服务。要完善县外转诊和备案制度,县、乡医疗机构对因病情需要确需上转的患者出具转诊证明和患者知情同意书,作为办理上级医院入院手续和医保支付的凭证。

  中国•甘肃门户网站:如何加强行业管理?

  郭玉芬:完善机构、人员、技术、设备的准入和退出机制。积极推行医疗质量安全分析评议会制度、处方点评制度、医务人员“四个排队”、医疗机构“八个排队”等22项监管制度,规范诊疗行为,防范过度医疗。各级政府相关部门和医保经办机构要根据各自职能分工、职责划分和管理授权范围,运用现代科技管理手段,不断提高管理工作精细化、规范化、科学化水平。

  中国•甘肃门户网站:怎样在县级公立医院提升中医药服务能力?

  郭玉芬:加强县级中医院重点中医专科(专病)建设,开展中医药特色服务。遵循中医整体观念、辩证施护的基本原则,把中医护理独具特色的技术方法和服务流程融入基础护理和专科护理服务中,对病人心理、饮食、用药、康复等实施整体护理。做好中医药五级师承教育工作。综合医院要坚持中西医并重,中医药参与急危重症患者抢救率达到100%,西医科设立中医综合治疗室,每个医务人员至少掌握15项中医适宜技术和6项食疗保健技术。鼓励有条件的县级综合医院加挂中西医结合医院,享受中医院同等待遇。

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